анкета для опекунов

Имя ребенка

Имя опекуна

Возраст ребенка

Возраст опекуна                                                                               -    ,

Статус ребенка:

сирота;

остался без попечения родителей

Другое

Состав семьи (лица, проживающие с ребенком), их возраст:

Кто является опекуном? (подчеркните) -бабушка, дедушка, знакомые -тетя,                  дядя,         другие (кто?)

Продолжительность опеки

Что побудило Вас стать опекуном?

Занятость опекуна

работает (указать где)

не работает (указать, в связи с чем)

Материальное положение семьи опекуна?

хорошо обеспечены;

хватает только на самое необходимое;

еле сводят концы с концами;

Жилищные условия семьи опекуна (тип жилья, есть ли у ребенка своя комната, свой угол?)

Имеет ли возможность ребенок видеться со своими родителями (родителем)? При каких условиях?

Как с Вашей точки зрения, ребенок переживает жизненную ситуацию - отрыв от родителей?

Наблюдаете ли Вы какие-либо трудности в обучении, поведении, общении с другими людьми у подопечного ребенка? Если да, то как вы реагируете?

Какой круг общения у Вашего подопечного ребенка? (в школе, во дворе, кружки, что еще?)?

Обращались ли Вы по поводу ребенка к специалистам психологу, невропатологу

Другим специалистам: логопеду, психиатру

В помощи, каких специалистов нуждается подопечный ребенок? (социальный педагог, юрист, врач и т.п.)

Возникают ли у Вас трудности в воспитании ребенка? Какие?

Бывают ли случаи, когда от усталости и проблем с воспитанием ребенка у Вас «опускаются руки»?

Адрес опекунской семьи

Ф.И.О. интервьюера

Дата проведения интервью                                       Подпись